Как расшифровать холтеровское мониторирование самостоятельно

Как расшифровать холтеровское мониторирование самостоятельно

Показания для холтеровского мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ)

• При длительном мониторировании ЭКГ ее регистрируют в течение 24 ч или даже 72 ч на фоне обычной повседневной активности.

• Для суточного мониторирования ЭКГ необходимо портативное регистрирующее устройство с памятью и дешифратор со специальным программным обеспечением.

• Основным показанием к длительному мониторированию ЭКГ является аритмия до и на фоне лечения больного, обмороки и ИБС, а также необходимость проверки функции электрокардиостимулятора и исследования вариабельности ЧСС.

• Оценка зарегистрированной ЭКГ осуществляется при помощи компьютера (дешифратора). Коэффициент совпадения машинного диагноза и диагноза, поставленного «вручную», достаточно высок. Тем не менее визуальный контроль все же необходим, учитывая возможность ложноположительного диагноза, связанного с артефактами.

В 1961 г. американский инженер Холтер разработал метод регистрации ЭКГ на магнитную ленту («холтеровское мониторирование»), который дает возможность записывать ЭКГ в течение нескольких часов и затем интерпретировать выявленные при этом изменения.

Под длительным мониторированием ЭКГ сегодня понимают регистрацию ЭКГ в течение 24-72 ч. Этот метод, с одной стороны, позволяет выявить все нарушения ритма, даже если они возникают не часто, и дать им качественную и количественную оценку и проконтролировать эффективность антиаритмической терапии.

С другой стороны, при помощи длительного мониторирования ЭКГ можно лучше оценить течение ИБС, основываясь на динамике интервала ST. Длительное мониторирование ЭКГ в наши дни стало составной частью диагностики заболеваний сердца.

Важное преимущество данного метода состоит в том, что он позволяет при помощи небольшого электронного устройства, которое больной носит на себе, длительно регистрировать кривую электрических потенциалов сердца на фоне повседневной активности, например, на рабочем месте, во время занятий спортом, во время сна, и позднее интерпретировать эту ЭКГ.

Методика холтеровского мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ)

Для длительного мониторирования ЭКГ необходимо совсем небольшое записывающее устройство, которое имеет память и обычный аккумулятор и позволяет регистрировать ЭКГ в трех отведениях. Интерпретация ЭКГ осуществляется при помощи компьютера со специальным программным обеспечением.

Для длительной регистрации ЭКГ важно тщательно подготовить кожу для получения качественной записи и облегчения ее последующей расшифровки. Перед тем как приклеить электроды, необходимо сбрить волосы на месте предполагаемой фиксации и протереть кожу спиртом для ее обезжиривания. Положение электродов при длительном мониторировании ЭКГ вариабельно и зависит от системы отведений.

Показания для длительного мониторинга ЭКГ:
• Выяснение причины обмороков
• Оценка нарушений ритма сердца до и после лечения
• ИБС
• Проверка функции электрокардиостимулятора
• Оценка вариабельности ЧСС

• Обмороки. Больным, у которых наблюдаются обмороки или предобморочное состояние и которые жалуются на головокружение, кратковременные эпизоды слабости и спутанности сознания, показано длительное мониторирование ЭКГ.

• Нарушения ритма сердца. При помощи длительного мониторирования ЭКГ, как уже говорилось, можно дать качественную и количественную оценку нарушений ритма сердца. У больных с симптомами тахи- или брадиаритмии, такими как ощущение перебоев в работе сердца, сердцебиения или смена ритма, при помощи длительного мониторирования ЭКГ можно диагностировать аритмии, которые при помощи ЭКГ в покое либо не удается выявить, либо можно выявить только частично.

• Контроль антиаритмической терапии. Контроль антиаритмической терапии — еще одно показание к длительному мониторированию ЭКГ с целью подтвердить эффективность лечения. При помощи длительного мониторирования ЭКГ можно также установить, удерживается ли ЧСС у больных с мерцательной аритмией в пределах желаемого диапазона.

• ИБС. Длительное мониторирование ЭКГ у больных ИБС служит, помимо выявления прогностически значимых аритмий, прежде всего, желудочковой экстрасистолии, с одной стороны, для точной оценки изменений интервала ST в момент, когда у них появляются жалобы, с другой стороны, этот метод позволяет выявить так называемую немую ишемию миокарда на основании анализа сегмента ST.
Речь при этом идет об эпизодах преходящей депрессии сегмента ST без возникновения ангинозного приступа. Длительное мониторирование ЭКГ позволяет также выявить подъем сегмента ST у больных стенокардией Принцметала.

• Дисфункция электрокардиостимулятора. Другим показанием к длительному мониторированию ЭКГ является проверка функции электрокардиостимулятора (ЭКС). Оно дает возможность выявить перемежающуюся дисфункцию ЭКС, например при частичной дислокации электрода, которую при обычной ЭКГ диагностировать невозможно.

• Вариабельность ЧСС. ЧСС при анализе комплекса за комплексом обнаруживает изменчивость. Такая вариабельность ЧСС может служить для оценки взаимодействия симпатической и парасимпатической регуляции сердца. Ее легко определить по колебаниям интервала RR (стандартному отклонению интервала RR). Снижение вариабельности ЧСС (менее 50 мс) говорит о повышенной активности симпатической нервной системы (симпатикотонии) и часто наблюдается у сердечных больных, например у лиц, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»

1. Признаки нестабильной стенокардии напряжения на ЭКГ
2. Признаки инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ
3. Признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ
4. Признаки инфаркта миокарда передней стенки на ЭКГ
5. Признаки инфаркта миокарда задней и нижней стенки на ЭКГ
6. Показания и противопоказания для ЭКГ с физической нагрузкой
7. Методика проведения ЭКГ с физической нагрузкой
8. Расшифровка ЭКГ после пробы с физической нагрузкой — велоэргометрии
9. Изменение артериального давления (АД) при физической нагрузке
10. Показания для холтеровского мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ)

Заключение по результатам холтеровского мониторирования:лаконично или детально?

Одним из самых творческих этапов холтеровского мониторирования является составление итогового заключения. Именно заключение позволяет врачу сформировать собственные впечатления от регистрации в предельно сжатой и, в то же время, достаточно детализованной форме.

Для составления заключения удобным подспорьем является отчет о регистрации (рисунок 1).

Рис.1. Отчет о регистрации: формулировка заключения на основании проверенных значений итоговой таблицы.

К сожалению, неудачные заключения не являются редкостью. Чаще всего можно увидеть краткую и безликую констатацию основных показателей суточной регистрации ЭКГ (минимальная, максимальная и средняя ЧСС, количество экстрасистол, количество пауз и т.п.). Из такого заключения становится понятно, что врач добросовестно проверил все абсолютные значения, приведенные в сводной таблице отчета о регистрации, но не представил информации, значимой для подбора или оценки эффективности терапии. Встречается также другой вариант неудачных заключений,- излишне детализированных,с повторяющими друг друга стереотипными иллюстрациями. Именно поэтому стоит остановиться на показателях отчета о регистрации, которые не нужно выносить в итоговое заключение (рисунок 2).

К таким показателям относятся:

1. Начало и окончание регистрации (эти показатели, безусловно, очень важны, поскольку отражают физическую активность пациента во время мониторирования, но в заключении найдет свое место только длительность регистрации).

2. Общее количество сокращений (на рисунке 2 представлено в графе «Всего» столбца

«ЧСС»: эта информация также лишь перегружает заключение).

3. Минимальные и максимальные значения RR-интервалов, если у пациента нет нарушений проводимости (исключения составляют динамические регистрации пациентов с паузами в анамнезе).

4. Количество эпизодов тахикардии и брадикардии, если они не несут никакой значимой информации.

5. Перечисление всех значимых эпизодов (нарушений ритма или проводимости) с указанием точного времени начала и конца, если они исчисляются сотнями или тысячами. Именно для отражения преобладания значимых событий в дневное или ночное время имеются графики их распределения в течение суток.

Рис.2. Отчет о регистрации (таблица с основными показателями холтеровского мониторирования).

Существует общепринятая последовательность изложения основной информации в заключении:

1. Фоновый ритм с указанием минимальной, максимальной и средней ЧСС и общим временем регистрации.

3. Наличие нарушений проводимости.

4. Наличие нарушений сердечного ритма.

5. Оценка динамики сегмента ST и зубца Т.

6. Любая дополнительная информация.

При оценке фонового (основного) ритма в обязательном порядке следует указать минимальную, максимальную и среднюю ЧСС в течение суток. При этом если за время регистрации происходит смена источника автоматизма (наиболее частая ситуация – пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий), необходимо указать общее соотношение конкурирующих ритмов (удобнее всего в процентах) или максимальную продолжительность таких эпизодов и диапазон ЧСС обоих ритмов. При наличии периодов выраженной тахикардии стоит сопоставить их с дневником пациента и указать выполняемый при этом вариант физической активности в скобках.

Таким образом,первая часть заключения может выглядеть следующим образом:

За время мониторирования (24 часа)преобладал (75%) синусовый ритм с мин ЧСС-42 в мин (3:38 – «сон»), макс ЧСС-108 в минуту (15:07 -«подъем по лестнице»). С 22:00 до 7:33 зарегистрировано также 24 (до 2 минут) пароксизма фибрилляции предсердий продолжительностью от 2 до 30 минут с ЧСС 67-110 в минуту. Средняя ЧСС – 61 в минуту, умеренная тенденция к синусовой брадикардии.

За время мониторирования (22 часа 36 мин) регистрировалсь фибрилляция предсердий с мин ЧСС-51 в мин (6:05-«сон»), макс ЧСС-128 в мин (12:58-«ходьба»). Средняя ЧСС-125 в минуту, выраженная тенденция к тахисистолии.

За время мониторирования (24 часа) регистрировался синусовый ритм с мин ЧСС-53 в мин (4:42-«сон»), макс ЧСС-117 в минуту (17:38 –«подъем по лестнице»). Однократно (5:52) зарегистрирован короткий (6 циклов) период миграции водителя ритма по предсердиям. Средняя ЧСС-78 в минуту

При этом не следует забывать, что при наличии конкурирующих ритмов под средней ЧСС за все время мониторирования подразумевается не средняя ЧСС синусового ритма, а средняя ЧСС обоих ритмов. В тех случаях, когда конкурирующие ритмы регистрируются продолжительные (более 20% регистрации) периоды, их наличие может значимо менять среднюю ЧСС.

Наличие или отсутствие пауз обязательно должно быть отражено в заключении. В случае абсолютно нормальной регистрации имеет смысл ограничиться короткой формулировкой «Пауз нет». Для пациентов, у которых в предыдущих регистрациях имелись паузы любого генеза, во всех последующих заключениях при отсутствии пауз должен указываться максимальный RR- интервал (рисунок 3). При этом формулировка может выглядеть следующим образов: «Пауз нет, максимальный RR-интервал-1.88 сек».

_{Рис.3. Выделение максимального RR-интервала у пациентки с паузами в анамнезе.}

При наличии пауз в заключении отмечается

• абсолютное значение пауз;

• общее количество пауз, в том числе превышающих 3 секунды;

• распределение пауз в течение суток;

В том случае, когда генез пауз смешанный, можно использовать следующую формулировку

Всего 25 пауз до 3.56 сек, в том числе 10 – более 3 секунд, с выраженным преобладанием в ночные часы (см. график). 20 пауз соответствуют эпизодам АВ блокады 2 степени 1 и 2 типа (Мобитц 1 и 2), 5 – блокированной экстрасистолии на фоне синусовой брадикардии.

В том случае, когда паузы представлены только эпизодами нарушения проводимости, вполне логичным может быть изложение информации в обратном порядке (описание нарушений проводимости с указанием количества эпизодов с паузами):

АВ блокада 1 степени (PQ в ночное время до 0.31 сек). Всего 8 эпизодов АВ блокады 2

степени 1 и 2 типа (Мобитц 1 и 2) в ранние утренние часы (с 5:32 до 6:03 — «сон»), в том числе

3 – с образованием пауз до 2.82 сек.

В том случае, когда эпизод нарушения проводимости был единственным, имеет смысл после его описания в заключении указать отсутствие других нарушений проводимости:

В 4:00 («сон») зарегистрирован единственный эпизод остановки синусового узла с образованием паузы 4.06 сек. Другие нарушения ритма и проводимости не выявлены.

Нарушения сердечного ритма обычно занимают основную часть заключения, поскольку встречаются наиболее часто. Кроме того, сомнительный генез нарушений ритма также требует отражения в заключении.

Для описания нарушений ритма стоит использовать следующий план:

• количество нарушений ритма за сутки;

• характер (суправентрикулярные, узловые или желудочковые; одиночные, групповые или пароксизмальные);

• преобладание в течение суток;

Формулировки при этом могут выглядеть следующим образом:

Зарегистрированы также:

— более 1300 одиночных полиморфных (в том числе с аберрацией проведения на желудочки) суправентрикулярных экстрасистол, 17 суправентрикулярных куплетов, 3-триплета;

— эпизод сомнительного генеза (суправентрикулярный триплет с частичной аберрацией проведения на желудочки? групповая экстрасистолия?)

При этом даже самые типичные нарушения ритма требуют, как и все другие нарушения, обязательных иллюстраций в распечатке. В том случае, если речь идет о полиморфных экстрасистолах, стоит ограничиться 3-4 образцами наиболее типичных видов. В обязательном порядке также приводятся графики распределения нарушений ритма по часам (рисунок 4).

Рис.4. Графики распределения нарушений ритма по часам: А – суправентрикулярных;

Б – желудочковых.

Сомнительные фрагменты, которые трудно квалифицировать, также обязательно должны найти свое место среди иллюстраций распечатки (рисунок 5).

Рис.5. Выведение сомнительного фрагмента регистрации для иллюстрации заключения.

Начало и конец пароксизмальных нарушений ритма также должны быть описаны и приведены в распечатке. Пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий нередко начинаются и заканчиваются одинаково (например, начинаются с одиночной суправентрикулярной экстрасистолии, а заканчиваются через удлиненный RR-интервал или паузу). «Выходы» из пароксизма через паузу обязательно должны быть описаны и распечатаны. Чем более стереотипны «выходы» из пароксизмов (рисунок 6), тем меньшее их количество следует приводить в заключениях.

Рис.6. Начало (А) и окончание («выход», Б) пароксизма фибрилляции предсердий.

Оценка динамики сегмента ST и зубца Т традиционно завершает заключение. В общей распечатке иллюстраций обязательно должен быть представлен тренд сегмента ST.

При отсутствии значимой динамики ST-T обычно используется стандартная формулировка:

«ST-T: без диагностически значимой динамики». При наличии в регистрации изменений, подозрительных на ишемические, необходимо сопоставить сомнительные фрагменты с дневником пациента и обязательно отразить в описании как субъективные ощущения больного, так и его физическую активность.

В распечатке при этом приводится

• начало ишемического периода;

• фрагмент максимальной депрессии сегмента ST за этот период;

• окончание ишемического периода.

Желательно также в конце отразить собственное впечатление врача от описанной динамики:

ST-Т: в 15:10 зарегистрирован продолжительный (около 4 минут) период устойчивой горизонтальной депрессии сегмента ST в 1 мониторном отведении – соответствует пометке в дневнике «давящие боли в области сердца при ходьбе».

ST-Т: в ночное время («сон») неоднократно регистрировалась неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в 1 мониторном отведении на фоне увеличения общего вольтажа – вероятнее всего, позиционного характера.

ST-T: в течение суток неоднократно регистрировалось углубление фоновой горизонтальной депрессии сегмента ST в 1 мониторном отведении с абсолютным приростом до 0.8 мм, не сопровождающееся какими-либо субъективными ощущениями пациента, – ишемический генез сомнителен.

Именно на заключении холтеровского мониторирования нередко основывается первичный выбор антиаритмического и антиангинального препарата, а также проводится оценка эффективности терапии в динамике. Поэтому крайне важно,чтобы в заключении четко разделялась главная и второстепенная информация. Наиболее правильно, когда лаконичность используется для формулировок, а детализация – для примеров в общей распечатке. Разумеется, наиболее удачным является заключение, которое не вызывает дополнительных вопросов у других докторов.

Расшифровка результатов холтеровского мониторирования

Холтеровское мониторирование – это метод медицинской диагностики, который обеспечивает непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение длительного времени, обычно в течение 24 часов. Этот метод получил свое название в честь американского биофизика Нормана Холтера, который внес значительный вклад в разработку данной технологии. Принцип работы основан на записи электрокардиографических данных с помощью специального устройства – холтера. Устройство небольшого размера и легкое, поэтому его удобно носить на теле в течение всего времени наблюдения.

Важность мониторинга сердца по Холтеру в диагностике заболеваний сердца трудно переоценить. Это один из самых надежных способов выявить неритмичность сердечных сокращений, нарушения проводимости, ишемию и многие другие сердечные патологии. Главное преимущество такого мониторирования – возможность получения информации о работе сердца в привычных условиях жизни пациента, а не в условиях больницы.

Расшифровка данных холтера включает в себя анализ следующих параметров:

• Частота сердечных сокращений
• Наличие и характер аритмий
• Продолжительность интервалов QT и PR
• Наличие пауз и блокад
• Суточный ритм работы сердца

Процесс расшифровки данных требует особых знаний и опыта, поэтому его проводят только квалифицированные специалисты. Выводы, сделанные на основе холтеровского мониторирования, позволяют врачу составить наиболее точный диагноз и выбрать оптимальную стратегию лечения.

Подготовка и процедура проведения

Процедура холтеровского мониторирования включает в себя длительную запись работы сердца с использованием специального портативного устройства — холтера. Этот метод исследования позволяет врачам выявить нерегулярности в работе сердечного мышца, которые не могут быть обнаружены во время обычного ЭКГ.

Как подготовиться к процедуре

Перед началом процедуры холтеровского мониторирования, пациенту необходимо пройти базовое медицинское обследование. Затем, следует соблюдать несколько рекомендаций: необходимо принять душ, так как во время процедуры это будет запрещено; избегать использования косметики или масел на области кожи, где будут располагаться электроды; при необходимости, удалить волосы на груди для обеспечения надежного контакта электродов с кожей. Одежда должна быть удобной и свободной, не стеснять движений.

Описание процесса установки и ношения холтера

Установка холтера проводится в медицинском учреждении. Медицинский специалист закрепляет на теле пациента электроды, которые подключаются к устройству — холтеру. Само устройство обычно носится на поясе или в кармане, а электроды крепятся на груди. Процедура ношения холтера обычно длится 24 часа, в течение которых пациент ведет обычный образ жизни, но избегает физических нагрузок и контакта с водой.

Расшифровка холтера

После окончания процедуры, врач анализирует данные, полученные с холтера. Процесс расшифровки может занять некоторое время, так как устройство записывает каждый сердечный цикл в течение суток. На основании этих данных, специалист может выявить возможные нарушения в работе сердца и назначить соответствующее лечение. Большинство пациентов переносят процедуру холтеровского мониторирования хорошо и без каких-либо осложнений.

Расшифровка результатов холтеровского мониторирования – это процесс анализа полученных данных. Для удобства расшифровки используется специальная таблица. В ней могут быть указаны следующие параметры:

• Средний сердечный ритм. Нормой считается ритм в пределах 60-90 ударов в минуту в состоянии покоя. Увеличение или снижение ритма может указывать на различные нарушения.
• Максимальный и минимальный сердечный ритм
• Общее количество сердечных ударов
• Количество и тип аритмий. Это ненормальные ритмы сердца, которые могут быть слишком медленными, слишком быстрыми или нерегулярными.
• Эпизоды стенокардии: Это период, когда ваше сердце не получает достаточно кислорода, они могут вызвать боль в груди.
• Экстрасистолы. В норме они отсутствуют или встречаются очень редко. Увеличение числа экстрасистол может свидетельствовать о заболеваниях сердца.
• Тахикардия и брадикардия. Эти состояния могут быть как физиологической нормой (например, тахикардия при физической нагрузке), так и признаком различных заболеваний.

Основываясь на этих данных, врач может сделать выводы о состоянии сердечно-сосудистой системы пациента и, при необходимости, назначить соответствующее лечение.

Общая методика расшифровки данных холтера представляет собой несколько этапов. Во-первых, определение базового ритма: синусового, наджелудочкового или желудочкового. Затем анализируются эпизоды тахи- и брадикардии, аритмии и блокады. Важным является определение наличия и характера экстрасистолии, пароксизмов фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии.

Расшифровка требует профессионального подхода и опыта. Несмотря на то, что некоторые пациенты могут получить доступ к данным мониторинга через специализированные программы или приложения, рекомендуется обращаться к квалифицированному специалисту для точной и правильной интерпретации результатов. Кардиологи, специализирующиеся на холтеровском мониторировании, обладают необходимыми знаниями и навыками для анализа данных и выявления возможных патологий.

Понимание и интерпретация данных, представленных в таблице расшифровки холтера, играют ключевую роль в диагностике различных сердечных заболеваний и состояний. Однако всегда необходимо помнить, что окончательный диагноз может поставить только квалифицированный медицинский специалист на основе общей клинической картины пациента и результатов дополнительных исследований.

Как расшифровать холтеровское мониторирование самостоятельно

Расшифровка холтеровского мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ)

Расшифровку ЭКГ при длительном ее мониторировании осуществляют на компьютере. Накопитель регистрирующего устройства подключают к компьютеру и считывают записанную информацию. Программа-интерпретатор при помощи детектора аритмии выдает заключение о результате анализа, которое можно распечатать.

В заключении бывает указана тенденция изменения ЧСС и, кроме того, гистограмма и табличное представление нарушений ритма с учетом типа и других особенностей, например, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы (бигеминия, двойные, или парные, тройные и групповые экстрасистолы), наджелудочковая и желудочковая тахикардия, а также изменения сегмента ST и запись отрезков ЭКГ различной длины в реальном времени.

Качество длительного мониторирования ЭКГ благодаря усовершенствованию техники метода в последние годы, несомненно, улучшилось. Чувствительность и специфичность этого метода диагностики, по данным литературы, достигают 90%.

Однако такое значение этих показателей достигается только тогда, когда автоматическая оценка и интерпретация ЭКГ дополняются ее визуальным контролем и при необходимости корригируются, так как нередко при машинной интерпретации артефакты не распознаются.

Примеры ЭКГ при длительном мониторировании представлены на рисунках ниже.

Особенности холтеровского мониторирования ЭКГ:
• 24-часовая запись ЭКГ
• ЭКГ, зарегистрированная на фоне повседневной активности
• Основное показание: диагностика нарушения ритма сердца
• При одной только машинной интерпретации записи возможны диагностические ошибки

Смена ритма.
ЭКГ вначале соответствует синусовому ритму, который затем сменился тахиаритмической формой мерцания предсердий. Скорость движения ленты: 25 мм/с. Желудочковая экстрасистолия.
Больной 47 лет с дилатационной кардиомиопатией. Многочисленные желудочковые экстрасистолы, в основном парные. Асистолия желудочков и полная АВ-блокада.
а Вначале ритм синусовый.
b Внезапно наступила асистолия желудочков длительностью 8 с, после чего вновь появился перемежающийся синусовый ритм.
с Спустя 6 с наступила полная АВ-блокада. а-с Непрерывная регистрация. Скорость движения ленты 10 мм/с. Желудочковая тахикардия.
Больной 52 лет с ИБС. Многочисленные желудочковые экстрасистолы, а в период времени с 17:13 до 17:23 почти не прекращающаяся желудочковая тахикардия.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

1. Расшифровка холтеровского мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ)
2. Признаки перикардита на ЭКГ
3. Признаки миокардита на ЭКГ
4. Признаки хронического легочного сердца на ЭКГ
5. Признаки ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии, острого легочного сердца) на ЭКГ
6. Признаки синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) на ЭКГ
7. Классификация синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW): типы А и В
8. АВ-узловая пароксизмальная тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)
9. Признаки гипокалиемии на ЭКГ
10. Синдром удлиненного интервала QT на ЭКГ